Amerika'nın Tıbbi Fatura Avukatlarına göre, 10 sağlık faturasından sekizi hastalara ve sigorta şirketlerine para kazandıran hatalar içeriyor. Fatura denetimleri bu sorunu çözmek için bir yaklaşımdır. Bu denetimler, faturalanan tutarlardaki hataları bulmak ve kodlanmış tıbbi prosedürleri bulmak için numune faturalarını yakından inceler. Bu denetimler şirket içinde, doktorun kendi faturalarıyla veya harici olarak bir sigorta şirketi tarafından yapılabilir.
İç Denetim Amaç
Hasta güvenliği için, tıbbi faturalar, gerçekleştirilen ve faturalandırılan prosedürleri kaydetmek için Geçerli İşlem Terminolojisi veya CPT kodlarını kullanmalıdır. Standartlaştırılmış kodlar, diğer doktorların bir hastanın tıbbi geçmişini faturalandırma kayıtlarından hızlıca belirleyebilmelerini sağlar - kaliteye devam eden bakım için hayati olan bilgiler. İç denetim sırasında, doktorlar bu kodların doğru kullanımını kontrol eder. Ek olarak, doktor faturaların sigorta şirketleri tarafından uygulanan kurallara uyup uymadığını kontrol eder. Kurallara uymayan faturalar, doktor için ödemeyi geciktirecek olan reddetme riskini doğurur.
İç Denetim Süreci
Bir faturanın denetlenmesi zaman alır; Sonuç olarak, çok az fatura gerçekte denetlenir. Hekimler faturaları rastgele seçer - genellikle her sigorta şirketi için önceden belirlenmiş bir sayı. Doktorlar, iç denetimini ofis çalışanlarına bırakma konusunda cazip olabilirler, ancak en iyi sonuç için, CPT kodları konusundaki uzmanlık bilgisi nedeniyle de katılmaları gerekir. Bulunan yanlışlıklar faturalandırmadan önce düzeltildi. Bir doktor özellikle yüksek oranda yanlışlık bulursa, doğruluğunu arttırmanın yolları açısından faturalandırma prosedürlerini dikkatle incelemelidir.
Sigorta Denetim Amaçları
Sigorta şirketleri, doktorların doğru faturalandırmalarını sağlamak ve gereksiz işlemler yapmamalarını sağlama konusunda finansal çıkarlara sahiptir. Sigortacılar, faturalandırılan tutarların anlaşılan ücretlerle eşleştiğini doğrulamak, çifte faturalandırmayı kontrol etmek ve gereksiz prosedürleri bulmak için aldıkları faturaları denetler. Sigorta şirketleri belirli bir pozisyonda bir hastanın hangi prosedürlerden geçmesi gerektiği ve ortalama hekimlerin her ay ne kadar prosedür gerçekleştirmesi gerektiğine dair çok miktarda istatistiksel veri toplayabilir. Bu, sigortacıların tutarlı çifte faturalandırmaları ve bir denetim ihtiyacını işaret eden diğer anormal uygulamaları daha kolay tanımlamalarını sağlar.
Sigorta Denetim Süreci
Sigorta şirketi, tüm faturaları doktordan daha fazla denetleyecek kaynağa sahip değildir. Hekimden farklı olarak, sigorta şirketinin rastgele örneklemeye dayanması gerekmez. Her doktorun, bölgedeki diğer doktorlar tarafından gerçekleştirilen prosedürlerle karşılaştırılmasını sağlar. Bir doktor alışılmışın dışında çok sayıda prosedürü uygularsa, sigorta şirketi ofisten faturaları denetler. Hedef hekim seçildikten sonra, sigorta şirketi rastgele ondan alınan faturaları örnekler ve uzmanlar tarafından muayene ettirir. Uzman bazı işlemlerin gereksiz olabileceğini tespit ederse, doktor uyarılacaktır.Sigorta şirketinin tercih edilen sağlayıcı ağından tekrar veya ağır suçlular çıkarılabilir.
