Sağlık sigortası uygulamaları, terminoloji ve planlar karmaşık ve kafa karıştırıcı görünebilir, ancak iyi bir genel anlayışa sahip olmak, işiniz için doğru planı seçmek için önemlidir. Bazı sigorta planları, sağlayıcılara hizmetler için ödeme yerine üye başına ödeme yapıldığını gösteren kayıt sistemini kullanır. Bu kişi başı ödeme ödemeleri aylık veya yıllık olarak yapılır ve hastalara verilen tedavinin nasıl sunulacağını etkileyebilir. Kişi başına getirilen avantajlar ve dezavantajlar, doktorlara nasıl ödeme yapıldığındaki farklılıklardan ve hastalara karmaşık testler ve tedaviler verilirken maruz kaldıkları finansal risklerden kaynaklanmaktadır.
HMO Vs. PPO
HMO Sağlık yönetimi organizasyonunun kısaltmasıdır, bazen aynı zamanda yönetilen bir bakım organizasyonu veya MCO olarak da adlandırılır. HMO'lar sağlık hizmetlerini indirimli bir fiyat karşılığında sunmaktadırlar çünkü hizmet sağlayıcılara hizmet yerine hasta başına ödeme yapılmaktadır. Bir HMO sağlık sigortası planınız olduğunda, bu yalnızca belirli bir tıbbi kuruluşun klinikleri ve hastaneleri dahilindeki servisler için teminat alabileceğiniz anlamına gelir. Kaydolduktan sonra, siz ve aile üyeleriniz, sizi gerektiği şekilde uzmanlara veya hastanelere yönlendiren bir birincil bakım sağlayıcısı seçersiniz. Bir uzman görmeden önce birincil bakım sağlayıcınızdan geçmezseniz, hizmetler karşılanmayacaktır. Ayrıca, şebeke dışı kapsama alanı yoktur, bu nedenle, HMO ağınızın dışında bir profesyonel görürseniz, hizmet maliyetinin yüzde 100'ünü ödersiniz.
PPO Tercih edilen sağlayıcı kuruluşun kısaltmasıdır, bazen bir hizmet noktası veya POS sağlık sigortası planı da denir. PPO'lar tercih edilen sağlayıcılardan oluşan bir ağ geliştirir ve ağ içinde veya ağın dışındaki sağlayıcıları seçebilirsiniz. Şebeke içi sağlayıcılar normalde daha ekonomiktir, çünkü sağlık sigortası sağlayıcınız servis maliyetinin daha büyük bir yüzdesini kapsar. Bir birincil bakım sağlayıcısı seçebilirsiniz, ancak buna mecbur değilsinizdir ve genellikle yönlendirmeden bir uzmandan bakım almakta özgürsünüz. Bir PPO ağındaki sağlayıcılara, kayıtlı hasta sayısı yerine, hizmet için bir ücret sistemi üzerinden ödeme yapılır.
Kişi Başı Ödeme Yapan Şirketler
HMO sigorta şirketleri, hekimlere ve diğer hizmet sağlayıcılara aylık veya yıllık olarak kişi başı ödeme sağlamaktadır. PPO'lar, kişi başı ödeme yapmamaktadır, çünkü hizmet ücreti bazında işlemektedir. Bazı işverenler, çalışanlara hem HMO hem de PPO seçenekleri sunarken, diğerleri yalnızca birini veya diğerini sunar. Medicare, tüketiciye çok çeşitli maliyetlerle hem HMO hem de PPO seçenekleri sunar. Bazı HMO planları, hekime aşırı maddi risk olmadan, daha karmaşık veya kronik sağlık sorunlarının sorumlu bir şekilde ele alınmasına izin vermek için kişi başı katmanlar sunmaktadır.
Kişi Başına Avantajları
Tıpkı herhangi bir sağlık hizmeti ödeme sisteminde olduğu gibi, satın almanın avantajları ve dezavantajları vardır. Avantajlarından bazıları maliyetleri düşürmek ve bakım kalitesini artırmak içindir:
- Bir kayıt sisteminin yönetilmesi daha kolay ve daha uygun maliyetli olabilir çünkü izlenmesi gereken tek şey kayıtlı üye sayısıdır. Karmaşık fatura kodlarını kullanmaya veya ilgili evrak veya talepleri doldurmaya gerek yoktur.
- Nakit akışı sağlayıcılar için daha tahmin edilebilirdir ve üyelerin öngörülebilir sağlık hizmetleri maliyetleri daha yüksektir. Ne kadar para girip çıkacağınızı bildiğinizde bütçeleme daha kolaydır.
- Önleyici bakım güçlü bir odak noktasıdır; çünkü sağlayıcılar için daha sonra karmaşık ve kronik sağlık sorunlarını tedavi etmekten daha uygun maliyetlidir. Bu, uzun vadede daha fazla sağlık görebilecek üyeler için daha iyi olabilir.
- Gereksiz müdahaleler, testler ve bakım sınırlıdır, çünkü doktorlar karlarını en üst seviyeye çıkarmak için maliyetleri düşürmeyi hedeflemektedir. Hastaların gerçekten gerekli olmayan ilave testler veya prosedürler için para ödemekten endişe duymaları gerekmez.
Kişi Başına Dezavantajları
Kişi başına getirme sisteminin avantajları vardır ve bazen maliyetleri düşürmeye yardımcı olabilirken, hataları olmadan da olmaz. Bazı insanlar potansiyel dezavantajları hakkında endişelere sahiptir:
- Hasta seçimi sınırlıdır. Doktorunuzu seviyorsanız, ancak ağdan ayrılıyorsa, başka bir birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı seçmek veya cebinizden ödeme yapmaktan başka seçeneğiniz yok. Bir uzman görmeden veya bir prosedürden geçmeden önce bir başvuru almanız gerekir. Birinci basamak sağlayıcınız endişelerinizle aynı fikirde değilse, sizi arzu ettiğiniz özeni göstermeden bırakarak sevk edilemeyebilirsiniz.
- Kişi girişi sistemi, bazen, maaşlarını artırmak için tedarikçileri gerçekçi olarak ilgilenebileceklerinden daha fazla hasta almaya teşvik edebilir. Bu, doktorla geçirdiğiniz zamanın çok kısıtlanabileceği ve randevularınızın istediğinizden daha fazla beklemenizi gerektireceği anlamına gelir. Bu aynı zamanda, sağlayıcıların hastadan hastaya acele ederken stresli ve aceleci hissetme ihtimalinin daha yüksek olduğu anlamına gelir.
- Tedarikçiler, maliyetleri düşürmek ve kar etmek için potansiyel olarak yararlı testler ve prosedürler sipariş etmemeyi seçerek dikkatli davranabilirler. Bu, sağlayıcılar için stresli bir çalışma ortamına neden olur ve hastaların ihtiyaç duydukları bakımı ararken kendilerini çaresiz hissetmelerine veya kendilerini çaresiz hissetmelerine neden olabilir.
- Sağlayıcılar, maliyetleri düşürmek ve kâr etmek için yalnızca sağlıklı hastaları kabul etmeye cazip olabilir. Kişi başına kazanılmış bazı planlar bu olasılığı azaltmaya yardımcı olan kademeli bir sistem sunmaktadır, ancak risk devam etmektedir. Bu, hastaları ihtiyaç duydukları bakımı almak için iyi bir seçenek olmadan bırakabilir.
