Sağlık sigortası şirketleri işlem yaparken, sağlık sigorta şirketleri her biri belirli bir maliyete karşılık gelen farklı hizmetler için kodlar atar. 1995 tarihli Evrak Azaltma Yasası'nın bir sonucu olarak sağlık sistemi, hasta dosyalarını ve sigorta taleplerini işleme almak için bilgisayarlı ağlara taşınmıştır. Ve standart bir tıbbi kodlama sistemi mevcutken, sigorta şirketleri de standart talep maliyetlerini yeniden fiyatlandırma aracı olarak kodlamayan yöntemler kullanırlar.
Sağlık Kodlama Sistemi
1996 Sağlık Sigortası Taşınabilirliği ve Sorumluluk Yasası'nın yürürlüğe girmesiyle birlikte, standart kodlama sistemleri sigorta fatura işlemleri için zorunlu bir gereklilik haline geldi. Amerikan Tabipler Birliği’nin prosedür protokolüne dayanan - Geçerli Prosedür Terminolojisi (CPT) olarak da bilinir - Sağlık Ortak Prosedür Kodlama Sistemi, sağlık sağlayıcıları ve sigorta şirketleri için kodlama standardı olarak mevcuttur. Bu kodlar, sigorta şirketlerinin her bir tıbbi koda karşılık gelen masrafları atayarak çok sayıda tıbbi talebi tutarlı bir şekilde işlemesini sağlar. Yönetilen bakım planı maliyet yapılarının etkileri, sigorta şirketlerinin, her bir sağlık planının oranları ve maliyetleriyle uyuşması için birçok standart kodu yeniden yazmasını gerekli kılmıştır. Sonuç olarak, sigorta şirketleri mevcut maliyet ve hizmet oranlarını yeniden fiyatlandırmak için standart dışı kodlama sistemlerini kullanmaktadır.
Programları tekrarlama
Yeniden fiyatlandırma programları, sigorta şirketlerinin doktorlar ve sağlık hizmetleri sağlayıcıları tarafından sunulan standart hizmet başı sağlık taleplerini azaltmaları için bir yol sağlar. Kullanılan sağlık planı ağının bir doktor ya da doktor grubuna katılması, kullanılan yeniden fiyatlandırma programının türünü belirler. Farklı yönetilen bakım planlarında (HMO, PPO ve POS'lar gibi) kullanılan farklı fiyatlandırma stratejileri nedeniyle indirimler, sunulan ürün veya hizmete, piyasaya veya bölgeye ve hizmet sunan sağlayıcı türüne bağlı olarak değişebilir. Tekrar fiyatlandırma programları, tıbbi fatura taleplerini işleme koymak için standart dışı prosedürleri veya kodları kullanır.
Tekrarlayan Faktörler
CBS Interactive Business Network’e göre, sigorta şirketleri standart kod maliyetlerini yeniden fiyatlandırırken 50 kadar faktörü göz önünde bulundurabilirler. Sonuçta, bir sigorta şirketinin bir tedarikçiyle yaptığı sözleşme türü, hangi yeniden fiyatlandırma faktörlerinin uygulanacağını belirler. Düşünülen faktörler arasında, bir doktora karşı bir uzman gibi bir sağlayıcı türü vardır. Bir kişinin tedavi gördüğü durumlarda, birisinin kendi şebekesi dışında, kendisine atanmış sağlayıcı ağı içinde tedavi aldığı durumlarda yeniden fiyatlandırma etkisini tetikleyebilir. Ek olarak, yeniden fiyatlandırma faktörleri, bir kişinin sahip olduğu reçete planının türüne bağlı olarak reçetelerin ücretlerini fiyatlandırırken rol oynayabilir.
Tekrarlama Etkileri
Birçok doktorun ofisi ve çoğu hastane, sigorta taleplerini işleme almak ve göndermek için fatura yönetimi yazılım programlarını kullanan bilgisayarlı talep işleme yöntemlerini kullanmaktadır. Ayrıca, sağlayıcılar faturalandırma masrafları için standart kodlama sistemini kullanırken, faturalandırma hataları hala bir sigortacının yeniden fiyatlandırma programına uymayan tedavi kodlarını kullanmaktan kaynaklanabilir. Bu gerçekleştiğinde, sigortacılar sunulan talepleri karşılayabilir veya fazla ödeyebilirler. Sigortacıların Medicare ile sözleşmeleri olduğu durumlarda, fazla ödemeler sağlayıcıların ciddi sorunlara neden olabilir. Birden fazla ödeme yapıldığında, sağlayıcılar para kaybedebilir; özellikle çok sayıda hatanın kan testleri veya fiziksel sınavlar gibi sık sık verilen servislerden kaynaklandığı durumlarda.
