Kök neden analizi, kazalara, hatalara ve diğer olumsuz olaylara yol açan temel nedenleri belirlemeye çalışan sistemik bir problem çözme sürecidir. Altta yatan kök neden, kazaya neden olan olaylar zincirine bakılarak belirlenir. Kök-sebep analizi, hataların yapılabileceği herhangi bir alanda kullanılabilir, ancak buradaki olumsuz sonuçların potansiyel ciddiyeti nedeniyle, tıbbi alanda yaygın olarak kullanılır. Kök neden analizinde doğrudan neden, müdahale eden herhangi bir olay olmadan, genellikle hemen ters etkilere neden olmasıdır.
Doğrudan Sebep
Eğer bir kimse, arabası çalışmayacağı için bir randevuyu kaçırırsa, o zaman aracın çalışmaya başlamaması, bu başarısızlığın altında yatan sebeplerden herhangi biri olsa bile, geç kalmasının doğrudan nedeni olacaktır. Kendi tekrar etmesini önlemek veya sınırlamak için bir hatanın doğrudan nedenini belirlemek gerekir, ancak doğrudan nedene yol açan diğer daha önemli katkı yapan faktörlerin olduğunu anlamak önemlidir.
Nedensel bağlantılar
Bir hatanın doğrudan nedenini bulmak genellikle basit ve açıktır, ancak nedene neden olan başka etkenler varsa, yalnızca doğrudan nedeni tek başına düzeltmeye çalışmak muhtemelen sorunu çözmez. Yukarıda belirtilen örnekte, pilin değiştirilmesi veya şarj edilmesi geçici bir düzeltme olabilir, ancak alternatörle ilgili sorunlarınız varsa uzun vadeli bir çözüm olmayacaktır. Çözümler, altta yatan nedenlerin yanı sıra doğrudan nedeni de ele alırlarsa etkili olmaları daha olasıdır.
Doğrudan Sebep Örnekleri
Doğrudan ve kök nedenler birçok durumda ortaya çıkar. Hastanelerde, bir hemşire hastanın kol bandını yanlış tanıdığında ilaç hataları ortaya çıkabilir. Yanlış okuma, hatanın doğrudan nedeni olabilir; ancak, kötü yazdırılan kol bantları, yetersiz personel veya hemşire yorgunluğu gibi yanlış okumaya yol açan diğer temel nedenler de olabilir. 1986'daki Uzay Mekiği Challenger felaketinin doğrudan nedeni, katı roket güçlendirici içindeki bir kırılmadan çıkan sıcak gazlardı, ancak bunun temel nedeni, O-halkaların donma havalarında çalışacak şekilde tasarlanmamış olmalarıydı.
Doğrudan Sebeplerin Önemi
Doğrudan sebepler çoğu sorunun nihai çözümünü belirlemez. Ancak doğrudan sebebi bulmak hala önemlidir. Genellikle, altta yatan nedenler yalnızca doğrudan nedenlere bakılarak belirlenebilir ve düzeltici bir stratejinin başarısı, doğrudan nedenin tekrarlanması için sürekli izlemeye dayanır. Son olarak, bazen doğrudan nedenlerin altında yatan bir kök neden olsalar bile hala giderilmesi gerekebilir.
